LORANS.ハッピーバースデイプログラム申し込みフォーム

LORANS.ハッピーバースデイプログラムは、八王子市内にお住まいの「ひとり親世帯もしくはそれに準ずる世帯」で、お子さんが中学生以下の方を対象にしています。該当する場合のみお申込みできます。

「ローランズ・ハッピーバースデイプログラム」を申し込みます
ひとり親世帯もしくはそれに準ずる世帯ですか? 
 
・ローランズ・ハッピーバースデイプログラムに申し込むのは? 
 
1. 保護者名(必須) 
2. 郵便番号(必須)  -
3. 住  所(必須) 
4. 電話番号(必須)  - -
5. メールアドレス(必須) 
6. メールアドレス確認(必須)
    
7. バースデイギフトを希望されるお子さまについて(必須)  
  中学生以下のお子さまが対象です。

お名前1
ふりがな
誕生日
誕生日に達する年齢

お名前2
ふりがな
誕生日
誕生日に達する年齢

お名前3
ふりがな
誕生日
誕生日に達する年齢 歳 

お名前4
ふりがな
誕生日
誕生日に達する年齢


8.  4人以上お子様がいらっしゃる場合は7.にならって、お名前、ふりがな、誕生月日、達する年齢を記入してください。