食品支援を希望される方は、以下の事項に記入して送信してください。原則として八王子市内に居住していることを条件とします。申し込み理由が未記入の場合は対象となりません。
※すでに生活保護を受けている方は、この申込みフォームからの食品支援は利用できません。フードパントリーをご利用ください。（電話連絡だけで利用できます。配達は致しません。月に１回、１年に５回までのご利用となります）

※お申し込み受付後、担当者より電話連絡させていただきます。
その際、ご家庭の状況や経済状況についてうかがいますので、ご了承ください。

食品の多くは企業や市民の方からの寄付によるもので、お口に合わないものもあるかもしれませんが、お渡しした食品をスーパーなどのフードドライブのボックスに戻すことはやめてください。そのような行為が判明した場合は支援を取りやめることがあります。
　gmailが受信できるかどうか設定を確認してください。icloudの容量オーバーで新規メールが届かない方もおられます。メールが送受信できない場合は、支援できません。（なるべくGmail アカウントでお申込みください）
・お申し込み後、自動返信メールが届かない場合は、火・金の事務所開所日に電話にてお問い合わせください。
　
八王子市内に居住していますか？（必須） はい いいえ
    　　　　
1.　氏　　名（必須）　
2.　フリガナ（必須）　
3.　住　　所（必須）　 〒 -
　　　　（必須）　　

4.　メールアドレス（必須）　

5.　電話番号（必須）　 - -

6.　居住形態（必須）　 　 持家 賃貸 その他

7.　その他と回答した方のみ、具体的な居住形態を記入してください。 　

8.　自家用車・バイク・自転車を所有していますか？ 　 自動車 バイク 自転車

9.　同居人数（本人含む）（必須）　 　人

10.　家族構成（申請者からみての間柄を選んでください）人数が多く記入しきれない場合は、「19.要望質問」欄に記入してください。

 11.　現在、あなたやご家族が公的な扶助や手当、年金を受けていますか？(複数回答可）（必須）　 生活保護 住民税(所得割)非課税世帯 障害年金・障害者手当 （国民)老齢年金 （厚生)老齢年金 遺族年金 就学援助 児童扶養手当 児童育成手当 児童手当 特別支援教育就学奨励費(第一段階) その他 該当する手当・年金等なし 　

12.　その他と回答した方のみ、具体的な手当等の名称を記入してください。 　

13.　食品支援を希望する理由を具体的にお書きください。（未記入の場合は対象外とさせていただきます）（必須） 　

　
14.　調理器具の状況（あるものに☑）（必須） 電気 ガスコンロ 水道 電子レンジ 冷蔵庫 冷凍庫（冷蔵庫に付いているもの含む） 炊飯器 包丁や鍋などの調理器具 缶切り 　
　　
15.　とくに必要とする食品や医師から摂取を止められている食品などがあれば記入してください。（例：乳児がいるので粉ミルクが欲しい、アレルギーのためカニ・海老が食べられない、など）

16.　フードバンク八王子えがおを何によってお知りになりましたか？（複数回答可）（必須）　 リーフレット えがお通信 チラシ ホームページ Facebook Twitter 支援センターなど相談機関からの紹介 子ども食堂からの情報 友人・知人からの情報 その他

17.　その他と回答した方のみ、具体的に記入してください　

18.　食品をお渡しするのは原則として毎月第３日曜です。えがお事務所（八王子市横川町108-8-8）に食品を受け取りに来ることは可能ですか？（必須）　 第３日曜15時~16時なら行ける 第３日曜直後の火曜11時~17時なら行ける 第３日曜直後の金曜11時~17時なら行ける 受取りには行けない わからない

19.　要望・質問などありましたら記入してください。　

※なお提供する食品は、アレルギー対応しておりません。

特に氏名、フリガナ、住所、電話、メールアドレスに間違いがないかどうか、希望理由が記入してあるかどうか確認してください