食品支援申込みフォーム

食品支援を希望される方は、以下の事項に記入して送信してください。原則として八王子市内に居住していることを条件とします。申し込み理由が未記入の場合は対象となりません。
 お申し込み後、簡単に聞きとりをさせていただきます。

※ ➀ 現在、新型コロナ禍による休業、失業その他の事由によりお申し込みが増えているため、ご要望に添えない場合があります。
 ➁ 子ども食堂の無料食品配布を継続して受けている方は、申込みできません。
 ③ スタッフはすべて無給のボランティアで運営しています。宅配や配送の費用は皆さまからの会費や寄付によってまかなわれています。できるだけその費用を少なくするため、お近くにお住まいの方や自転車やバスでお越しになれる方、自動車をお持ちの方は、事務所に来所しての受取りをお願いします。(コロナ禍の状況で郵送となることもあります)キャスター付きショッピングカートやリュックなど食品を入れるものをご持参ください。
 ④ドコモ・ソフトバンク・AUのメールアドレスしかお持ちでない方は、お申込み前に、@hotmail.com や @gmail.comなどのメールアドレスを取得して、そのアドレスを登録してください。キャリアスマホのアドレスは、初期設定がPCメール拒否になっていることが多く、自動返信メールその他の連絡が届かないことがあります。
・自動返信メールが届かない場合は、火・金の事務所開所日に電話にてお問い合わせください。

八王子市内に居住していますか?(必須)
        
1. 氏  名(必須) 
2. フリガナ(必須) 
3. 住  所(必須)  -
    (必須)  

4. メールアドレス(必須) 

5. 電話番号(必須)  - -

6. 居住形態(必須) 

7. その他と回答した方のみ、具体的な居住形態を記入してください。  

8. 自家用車・バイク・自転車を所有していますか?  

9. 同居人数(本人含む)(必須)   人

10. 家族構成(申請者からみての間柄を選んでください。お名前は不要です。)(必須)

  間   柄     年  齢 職業・学年
本人
   
 
   
 
   
   
 

 11. 現在、あなたやご家族が公的な扶助や手当、年金を受けていますか?(複数回答可)(必須)   

12. その他と回答した方のみ、具体的な手当等の名称を記入してください。  

13. 食品支援を希望する理由を具体的にお書きください。(未記入の場合は対象外とさせていただきます)(必須)  

 
14. 調理器具の状況(あるものに☑)(必須)  
  
15. とくに必要とする食品や医師から摂取を止められている食品などがあれば記入してください。(例:乳児がいるので粉ミルクが欲しい、アレルギーのためカニ・海老が食べられない、など)

16. フードバンク八王子えがおを何によってお知りになりましたか?(複数回答可)(必須) 

17. その他と回答した方のみ、具体的に記入してください 

18. 食品をお渡しするのは原則として毎月第2日曜です。えがお事務所(八王子市横川町108-8-8)に食品を受け取りに来ることは可能ですか?(必須) 

19. 要望・質問などありましたら記入してください。 

※なお提供する食品は、アレルギー対応しておりません。

 
特に氏名、フリガナ、住所、電話、メールアドレスに間違いがないかどうか、希望理由が記入してあるかどうか確認してください。