食品支援申込みフォーム

食品支援を希望される方は、以下の事項に記入して送信してください。原則として八王子市内に居住していることを条件とします。申し込み理由が未記入の場合は対象となりません。
※すでに生活保護を受けている方は、この申込みフォームからの食品支援は利用できません。フードパントリーをご利用ください。(月に1回、1年に5回までのご利用となります)
※コロナ陽性で自宅療養の方は東京都の「うちさぽ東京」で食品送付の受け付けをしています。えがおでは対応しませんので、そちらをご利用ください。

※お申し込み受付後、担当者より電話連絡させていただきます。
その際、ご家庭の状況や経済状況についてうかがいますので、ご了承ください。

※ ➀ 現在、新型コロナ禍による休業、失業その他の事由によりお申し込みが増えているため、ご要望に添えない場合があります。
 ➁ 子ども食堂の無料食品配布を継続して受けている方は、申込みできません。
 ③ スタッフはすべて無給のボランティアで運営しています。宅配や配送の費用は皆さまからの会費や寄付によってまかなわれています。できるだけその費用を少なくするため、お近くにお住まいの方や自転車やバスでお越しになれる方、自動車をお持ちの方は、事務所に来所しての受取りをお願いします。(コロナ禍の状況で郵送となることもあります)キャスター付きショッピングカートやリュックなど食品を入れるものをご持参ください。
◎事務所に来所して受け取る場合は、宅配でお送りするよりも多くの量お渡しできますし、野菜や日用品、生理用品など宅配に入れられないものがある場合もお持ち帰りいただけます。ぜひ事務所にお越しください。
④ドコモ・ソフトバンク・AUのメールアドレスしかお持ちでない方は、gmailが受信できるか設定を確認してください。メールが送受信できない場合は、支援できません。(なるべくGmail アカウントでお申込みください)
・お申し込み後、自動返信メールが届かない場合は、火・金の事務所開所日に電話にてお問い合わせください。
 
八王子市内に居住していますか?(必須)
        
1. 氏  名(必須) 
2. フリガナ(必須) 
3. 住  所(必須)  -
    (必須)  

4. メールアドレス(必須) 

5. 電話番号(必須)  - -

6. 居住形態(必須) 

7. その他と回答した方のみ、具体的な居住形態を記入してください。  

8. 自家用車・バイク・自転車を所有していますか?  

9. 同居人数(本人含む)(必須)   人

10. 家族構成(申請者からみての間柄を選んでください。お名前は不要です。)(必須)

  間   柄     年  齢 職業・学年
本人
   
 
   
 
   
   
 

 11. 現在、あなたやご家族が公的な扶助や手当、年金を受けていますか?(複数回答可)(必須)   

12. その他と回答した方のみ、具体的な手当等の名称を記入してください。  

13. 食品支援を希望する理由を具体的にお書きください。(未記入の場合は対象外とさせていただきます)(必須)  

 
14. 調理器具の状況(あるものに☑)(必須)  
  
15. とくに必要とする食品や医師から摂取を止められている食品などがあれば記入してください。(例:乳児がいるので粉ミルクが欲しい、アレルギーのためカニ・海老が食べられない、など)

16. フードバンク八王子えがおを何によってお知りになりましたか?(複数回答可)(必須) 

17. その他と回答した方のみ、具体的に記入してください 

18. 食品をお渡しするのは原則として毎月第3日曜です。えがお事務所(八王子市横川町108-8-8)に食品を受け取りに来ることは可能ですか?(必須) 

19. 要望・質問などありましたら記入してください。 

※なお提供する食品は、アレルギー対応しておりません。

 
特に氏名、フリガナ、住所、電話、メールアドレスに間違いがないかどうか、希望理由が記入してあるかどうか確認してください。